Aanmelden

IK HEB EEN TIJDELIJK AANMELD EN WACHTLIJST-STOP. Ik kan  momenteel helaas geen nieuwe patiënten aannemen. U kunt zich op dit moment niet aanmelden.

Vult u s.v.p. onderstaand formulier in.
NB Dit formulier kan ook door de verwijzer/huisarts worden ingevuld.

Indien u zich (nog) niet wilt aanmelden voor een intake, maar bijvoorbeeld een vraag heeft, dan kunt u contact opnemen via meikekruger@praktijkvooremdr-cgt.nl

Privacy:
Wij kunnen ons werk niet uitvoeren zonder dat we bepaalde persoonsgegevens verwerken. Dat doen we met de grootst mogelijke zorg. We bewaren uw persoonsgegevens niet langer dan noodzakelijk is voor de doeleinden waarvoor we deze persoonsgegevens van u hebben gekregen. We verwerken ook niet meer persoonsgegevens dan nodig is om u van dienst te kunnen zijn.

Aanmeldformulier

    • Korte omschrijving probleem en verdere opmerkingen
    • Achternaam
    • Voornaam &
      Voorletters
    • Geboortedatum
    • Straat & Huisnummer
    • Postcode en Woonplaats
    • Telefoonnummer
    • E-mail
    • BSN
    • Zorgverzekeraar
    • Huisarts/ Verwijzer
    • Voorkeur soort behandeling
    • VOORKEURDAG
    • Verwijzing
      • Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?
      • Namelijk

    Om in aanmerking te komen voor een vergoeding door uw zorgverzekeraar dient u bij de eerste afspraak het volgende mee te nemen:

    • verwijsbrief van uw huisarts. (Als u denkt meer hulp nodig te hebben dan 11 sessies per jaar kunt u het beste om een verwijzing voor de SGGZ vragen). Sinds 2014 hoort op de verwijsbrief de AGB code van de huisarts te staan
    • uw verzekeringspas
    • een identiteitsbewijs

    Eventuele kosten die voortvloeien uit het niet nakomen van deze voorwaarden zijn voor rekening van de cliënt. U bent bovendien verplicht alle veranderingen aangaande persoonsgegevens, ziektekostenverzekering etc. binnen een week aan ons door te geven.

    Neem bij spoedeisende hulp direct contact op met uw huisarts.